Interkostalneuralgie: Wenn ein Schmerz um die Brust zieht

Bei der Interkostalneuralgie tritt im Verlauf des Zwischenrippennerven ein Schmerz auf. Der Nerv verläuft unterhalb der Rippe am Knochen entlang. Der Schmerz tritt in der Regel einseitig auf. Die Schmerzqualität kann ziehend oder schneidend sein. Er persistiert (hält an) oder tritt bei Bewegung und/oder Atmung verstärkt auf.

Es gibt rechts und links jeweils 11 Zwischenrippennerven. Sie verlaufen direkt unter der Rippe. Sie sind gut geschützt und verlaufen zusammen mit den Gefäßen. Der erste Interkostalnerv steht in Verbindung mit dem Halsnervengeflecht (Plexus brachialis). Aus diesem entspringen alle Nerven des Armes. Die restlichen Interkostalnerven entspringen segmental aus den vorderen/ventralen Ästen der Brustspinalnerven.

Die Interkostalnerven sind gemischte Nerven. Sie steuern die Muskeln der Brustkorbseite im Verlauf des Segmentes. Diese motorische Funktion steuert die Interkostalmuskeln und Muskeln der vorderen und seitlichen (anterolateralen) Bauchwand.

Die Nerven vermitteln aber auch sensible Eindrücke. Diese sensorische Funktion vermittelt Wahrnehmung von der Haut der Brust- und Bauchwand, der Rippen, der Pleura und des Peritoneums. Diese Nerven führen auch autonome (sympathische) Innervation zu Strukturen (Schweißdrüsen, Blutgefäße) der Brust- und Bauchwand.

Unterhalb der zwölften Rippen heißt der Nerv Subcostalis. Er ist größer als die anderen. Ich zeige ihn nun genauer auf, denn gelegentlich wird bei schon bei Oberbauchschmerzen nicht abgeklärt, ob eine Interkostalneuralgie vorliegt^[1]Abdominal intercostal neuralgia: a forgotten cause of
abdominal pain (Roumen RM , Scheltinga MR) Nederlands Tijdschrift
Voor Geneeskunde 01 Sep 2006, 150(35):1909-1915. Und die weiter unten liegenden Versorgungen sind im medizinischen Bereich häufig „vergessen“.

Der Nervus Subcostales verläuft am unteren Rand der zwölften Rippe. Diesen Bogen nennt man auch Lumbokostalbogen. Er versorgt den Raum unter der Rippe weiträumig. Dieser Subkostalraum reicht bis fast in die Leiste hinein, das kann man gut auf der Abbildung sehen. Ein seitlicher Hautast geht sogar zur Haut über der Hüfte. So versorgt er dort liegende Muskeln wie den quadratischen Lendenmuskel (M. Quadratus lumborum) sowie wichtige Bauchmuskeln (zusammen mit dem siebten bis elften Interkostalnerv). Es sind der quere Bauchmuskel (M. Transversus) und der innere schräge Bauchmuskel (Musculus obliquus internus abdominis). Und noch ein kleiner Muskel für die Längsspannung der weißen Bauchfaszie wird von diesem Nerv gesteuert. Es ist der M. Pyramidalis. Zudem gibt es hier noch Verbindungen zu weiteren wichtigen vorderen Beckennerven. Diese kommen schon aus dem Nervengeflecht der Lende (Plexus lumbalis). Es ist der erste Nerv (Nervus iliohypogastricus aus lumbal 1 und thorakal 12) der Lende (Plexus lumbalis) und der Leistennerv (Nervus ilioinguinalis aus dem plexus lumbalis).

Ganz spannender Nebenfakt: Die Nerven selber sind eher Faserbündel ohne umschließende Faszienhülle. Die Bündel liegen in einem dreieckigen Raum, der durch die Rippe, die hintere Interkostalmembran und den Intercostalis-Intima-Muskel begrenzt wird.

Symptome

Die Interkostalneuralgie tritt exakt im Verlauf einer Rippe auf. Man hat das Gefühl, er läuft an der Brustwand entlang. Man kann ihn gut unterscheiden zu Brustschmerzen aufgrund von Projektionen innerer Organe. Denn Organe haben auf der Haut sogenannte Headsche Zonen (zum Beispiel Herz oder Lunge).

Bei Frauen (sehr selten Männer) muss auch ausgeschlossen sein, dass eine Mastodynie vorliegt.

Meist liegt ein ziehender, anhaltender Schmerz vor. Der zieht wie ein Gürtel diagonal von hinten oben nach vorne unten. Die Höhe entspricht immer einer Rippe. Husten, Pressen, Lagewechsel und Druck auf die Rippe verstärken den Schmerz. Der Schmerz kann leicht sein oder aber auch scharf wie ein Messer. Ebenfalls möglich sind Missempfindungen oder Gefühlsstörungen.

Längerfristig kommt es of zu einer Schonhaltung. Eine Behinderung der Atemmechanik und eine Einschränkung der Lebensqualität ist zu beobachten.

Ursachen

Rippenblockade

Der Nerv kann bereits an der Wirbelsäule komprimiert werden. Häufiger liegt eine Rippenblockierung vor. Das nennt man kurz auch Rippenblockade. Bei der Rippenblockade wird der Nerv unter Druck gesetzt, weil eine Rippe mit ihren Gelenken zur Wirbelsäule blockiert ist. Eine entsprechende Untersuchung der Rippenblockade sollte immer von gut ausgebildetem Fachpersonal durchgeführt werden. Eine Gelenkblockade ist eine funktionelle Dysfunktion. In der Regel reagieren die Weichteile aufgrund einer Gelenkfehlfunktion, seltener ist die Gelenkmechanik betroffen.

Selten

Sehr selten sind Erkrankungen des Rückenmarkes. Häufiger sind Nervenwurzelirritationen.

Operationen

– Am Herzen

Häufige Ursachen sind Operationen. Wobei die früher durchgeführte Brustöffnung bei einer Herzoperation (Thorakotomie^[2]Poststernotomy neuralgia: a new pain syndrome(Defalque RJ , Bromley JJ) Br J Anaest 01 Jul 1989, 69(1):81-82) heute nur in wenigen Fällen eine Rolle spielt. Zum einen wird mittlerweile häufig microinvasiv operiert als auch wesentlich besser medikamentös vorgesorgt. Trotzdem leiden rund 50 % der klassisch operierten Patienten langfristig. Es liegt an einer Nervenverstopfung, der Bildung eines gutartigen Knoten des Nerv (Neurombildung) oder an einer anhaltenden Nervenreizung^[3]Topira materelieves refractory intercostal neuralgia (Zahid H. Bajwa, NaveedSami, Carol A. Warfield, Joshua Wootton) First published June 1,1999. In wenigen Fällen wird bei einer Bypassoperation am Herz die innere Brustwandarterie verpflanzt. Auch dies kann eine Interkostalneuralgie zur Folge haben^[4]Intercostal neuralgia associated with internal mammary artery grafting (I. D. CONACHER J. C. DOIG L. RIVAS A. K.PRIDIE) First published: December 1993. 

– Wirbelsäule

Andere operative Eingriffe sind zum Beispiel Wirbelsäulenoperationen. Jeder sechste hat danach eine Interkostalneuralgie ^[5]The incidence of complications in endoscopic anterior thoracolumbar spinalreconstructive surgery. A prospective multicenter study comprisingthe first 100 consecutive cases (McAfee PC , Regan JR , … Continue reading. Auch minimalinvasive Operationen bieten keinen letztendlichen Schutz^[6]Complicationsin thoracoscopic spinal surgery (T.-J. HuangR. W.-W. HsuC.-W.SumH.-P. LiuSurgical) Endoscopy April 1999, Volume 13, Issue 4, pp346. Nach Unfällen wird gelegentlich eine Rippe entfernt. Rippenbrüche sind erstaunlicherweise keine häufige Ursache. Aber auch Rippenprellungen können solche Beschwerden hervorrufen.

Entzündungen und Viren

Meisten tritt eine Interkostalneuralgie durch eine Gürtelrose auf. Doch auch andere Entzündungen können eine Interkostalneuralgie hervorrufen.

Unfälle

Nach einem Trauma kann es auch zu einer Intercostalneuralgie kommen. Typisch ist die „Gurtprellung“ beim Auffahrunfall. Heute eher seltener durch den Einsatz der Airbags.

Haltung und Schwangerschaft

Und auch körperlich Veränderungen können eine Ursache sein, Haltungs- und Bewegungsveränderungen bis hin zur Schwangerschaft ^[7]Long-termepidural analgesia for pregnancy-induced intercostal neuralgia (SusanSamlaskaTeresa E.Dews and more ScienceDirect Volume 62, Issue 2, August 1995, Pages 245-248^[8]IntercostalNeuralgia of Pregnancy (A. Bernard Pleet, MC; E. Wayne Massey, MC)JAMA. 1980;243(8):770. doi:10.1001/jama.1980.03300340046021.

Sonstige Ursachen

Eine Verhärtung der Muskulatur (Myogelose) kann auf den Nerv drücken. Erkrankungen der Wirbelsäule, wie zum Beispiel die Osteochondrose, können auch den Nerv irritieren.

Sehr selten sind Nervenreizungen durch Tuberkulose oder einen Tumor. Und noch seltener sind Fälle, wie zum Beispiel ein Lipom (gutartige Fettgeschwulst)^[9]Intercostal Neuralgia Caused bya Parosteal Lipoma of the Rib (Hyun KooKimMD, PhDYoung HoChoiMD,PhDYang HyunChoMDYoung-sangSohnMD, PhDHark JeiKimMD, PhD and more) The Annals of Thoracic Surgery … Continue reading.

Behandlung

Es wird in jedem Fall immer der Ursache spezifisch behandelt. Deshalb muss die Ursache gefunden werden. Dazu können folgende Untersuchungen gemacht werden

• Blutbild
• Röntgenbild
• Ultraschalluntersuchung
• Computertomographie (Röntgenverfahren für Querschnittsbilder)
• Magnetresonanztomographie/Kernspintomographie (3dimensionale Darstellung)
• Myelographie (radiologische Kontrastdarstellung der Wirbelsäule und des Spinalkanals)
• EKG (Elektrokardiogramm)

In der Regel ist eine palpatorische und manuelle Untersuchung unumgänglich.

Allgemeine Möglichkeiten

Unspezifisch können Schmerzmittel oder Rheumamittel (nichtsteroidale Antirheumatika) verabreicht werden. Sie wirken in der Peripherie, also außerhalb von Gehirn oder Rückenmark. Auch kann man gezielt die Muskeln entspannen. Sind die Schmerzen stärker, kann man das Nervensystem mit starken Schmerzmitteln beruhigen. Unter Umständen können dabei auch Opioide verabreicht werden. Man kann den Nerv auch lokal betäuben, das geht leicht durch die relativ offene Struktur^[10]POSTERIOR INTERCOSTAL NERVE BLOCK FOR PAIN RELIEF AFTERCHOLECYSTECTOMY: Anatomical basis and efficacy (J. F. NUNN, PH.D.,M.D., F.F.A.R.C.S. G. SLAVIN, M.B., F.R.C.PATH., F.R.C.P.(GLAS.)BJA: British … Continue reading.Die Gefahr von Komplikationen ist sehr gering ^[11]British Journal of Anaesthesia 01 Feb 1975, 47 suppl:284-86. 

Eine andere Methode ist der ultraschallgesteuerter Serratus-Anterior-Block. Hier wird der M. Serratus anterior sediert. Es kommt reflektorisch zur Schmerzlinderung. Vor allem nach Traumen eine Möglichkeit der Behandlung ^[12]A Novel Technique: Ultrasound-Guided Serratus Anterior Plane Block for the Treatment of Posttraumatic Intercostal Neuralgia (Sir E1, Eksert S, Ince ME, Simsek F, Ozkan G, Eskin MB) Am J Phys Med … Continue reading.

Zudem kann man auch das Rückenmark stimulieren. Dies nennt man peridurale Blockade. Zu berücksichtigen ist das hohe therapeutische Risiko. Deshalb empfiehlt sich dann eher die indirekte Blockade im Lendenbereich mit entsprechend höherer Dosierung.

Eine neue Technik hat sich bei einer Rippenfraktur als Fallbeispiel bewährt. Der Patient war sechs Monate schmerzfrei. Es ist die Kryolyse. Dabei wird zuerst lokal betäubt (mehrstufigen linksseitigen Interkostalnervenblockade) und dann mittels Führung unter einem Ultraschallgerät der Interkostalnerv vereist (zwei Zyklen von 2 Minuten Abkühlung auf eine Temperatur von -70 °C (Lachgas) mit 30 Sekunden Auftauen dazwischen)^[13]„Cryoneurolysis of Intercostal Nerve for Rib Trauma and Intercostal Neuralgia in the ED – A Multidisciplinary Approach“(Mani Hashemi, S.M. Jafar Mahmood, Jorge Fernandez, Jessica … Continue reading.

Ist der Nerv länger und nicht reversible betroffen, so kann man den Nerv auch chirurgisch trennen. Als Ersatz für die Muskelsteuerung (Innervation) kann ein Nerv aus dem großen Rückenmuskel (M. Latissimus dorsi) genommen werden^[14]Neurectomy for treatment of intercostal neuralgia (Williams EH1, Williams CG, Rosson GD, Heitmiller RF, Dellon AL.) Ann Thorac Surg. 2008 May;85(5):1766-70. Dieses Verfahren wird nur in schweren Fällen angewendet.

Es wurden auch nervenzerstörende neurolytische Verfahren ausprobiert. Dabei wurde rückenmarksnah ein Nervengift gespritzt^[15]Epidural phenol in the treatment of postherpetic neuralgia (Neuendorf) J Am Osteopath Assoc. 1986 Jan;86(1):34-6. Es gibt keine positive Nachweise für den erfolgreichen Einsatz neurochirurgischer Eingriffen an der Nervenwurzel. Wobei die Komplikationsgefahr sehr groß ist.

Effektiver zeigt sich die elektrische Zerstörung der Nervenwurzel^[16]DREZ (dorsal root entry zone) surgery for the treatment of the postherpetic intercostal neuralgia(Spaić M, Ivanović S, Slavik E, Antić B.)Acta Chir Iugosl. 2004;51(4):53-7.

Lokale Verfahren:

• Eisapplikation (kein Coolpack)^[17]The role of cryoanalgesia for chronic thoracic pain: results of a long-term follow up (Carmen R. Green, A. Michael de Rosayro, and Alan R. Tait) J Natl Med Assoc. 2002 Aug; 94(8): 716–720.
• Wärme
• Ultraschalltherapie
• transkutane elektrische Nervenstimulation (T.E.N.S.)
• Mobilisation
  • passiv (nur durch einen erfahrenen Praktiker)
    • Chiropraktik/Chiropractic (engl.): Das Wort stammt auf dem altgriechischen χείρ(Chir). Entwickelt wurde die Technik Ende des 19 Jahrhunderts von Daniel David Palmer. Er war ein US-amerikanischer Mediziner. Ursprünglich für die Behandlung von „verrenkten“ Wirbeln ersonnen, wird sie heute am ganzen Körper angewendet. 
    • Manuelle Therapie (MT): Auf Basis einer physiotherapeutischer Ausbildung erhält der Praktiker nach Absolvierung einer umfangreichen Fortbildung das Zertifikat für Manuelle Therapie. Standard ist der „IFOMPT“ (International Federation of Orthopaedic Manipulative Physical Therapists). 
    • Osteopathie/Osteopathy: Das Wort stammt aus dem altgriechischem ὀστέον(Knochen) und πάθος (Leiden). Begründet wurde die Technik in den 1870er Jahren durch den US-amerikanischen Arzt Andrew Still. Er entwickelt manuelle Techniken für Schmerzen, Verdauungsprobleme, Menstruationsbeschwerden und andere Symptome.
    • Regionale oder weniger bekannte Richtungen der passiven Therapie:
      • Cranio-Sacral-Therapie: Das Wort stammt aus dem latainischen Cranium (Kopf) und Sacrum(Kreuzbein) hat ihre Wurzeln in der kraniosakralen Osteopathie (Osteopathy in the Cranial Field) von William Garner Sutherland. Er war US-amerikanischer Arzt und entwickelte die Technik in den 1930er Jahren. Führend in der heutigen Entwicklung der craniosacralen Osteopathie ist das Upledger Institut. Die Behandlung richtet sich an Mikroveränderungen in den Spannungen der Gewebe.
      • Naprapathie/Naprapathy wird hauptsächlich in den skandinavischen Ländern sowie den USA angewendet. Vorreiter ist Schweden. Sie ist fokussiert und behandelt die neuro-skeletomuskuläre Dysfunktionen. 
      • Ortho-Bionomy ist eine vom Kanadier Arthur Lincoln Pauls entwickelte Methode. Sie vereint Elemente der Osteopathie, der Physiotherapie und der traditionellen Chinesischen Medizin (TCM).
      • Rolfing Methode: Sie fokussiert insb. auf die Faszien sowie die strukturelle Integration.
  • aktiv (unter Anleitung)
    • Atemtechniken
    • Streckübungen
    • Dehnungen (Strukturlängenübungen der Weichteile)
    • Yoga Asanas
• kurze und intensive Triggerpunktbehandlung ^[18]Trigger points and acupuncture points for pain: Correlations and implications (RonaldMelzackabDorothy M.StillwellabElisabeth J.Foxab) ScienceDirect Volume 3, Issue 1, February 1977, Pages 3-23
• Akupunktur

Mobilisation

Auch wenn es erstmal so aussieht, dass es konkurrierende Verfahren zur Mobilisation einer Rippenblockade gibt, so ergibt sich in der Praxis ein ganz anderes Bild: Es kommt auf die Fachfrau oder den Fachmann an. Und für die Wahl kann ein Patient auf Erfahrungswerte zurückgreifen oder auf Empfehlungen. In jedem Fall spricht die Therapeutin immer über den Ablauf der Therapie mit dem Patienten. Erst anschließend wird behandelt.

Übungen

Sie dienen der Mobilisation Deiner Brustwirbelsäule und Wirbel-Rippen-Übergänge

Vierfüßlerstand

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Anpassung bei Problemen mit dem Schultergelenk oder dem Schulterblatt

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Sitz

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Stehen

Dient zur Entlastung der Brustwirbelsäule

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ICD-Klassifizierung

Die internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (ICD, englisch International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) klassifiziert die Intercostalneuralgie als

Code: 8C12.0 

Name: Interkostalneuropathie

Beschreibung: Periphere Neuropathie der Interkostalnerven.

Verwandte Kategorien im mütterlichen Kapitel: Krankheiten des Nervensystems, die Schwangerschaft, Geburt oder Wochenbett komplizieren / Interkostalneuropathie(JB64.3/8C12.0)

Andere Namen

• Intercostal Neuralgia
• Neuralgiforme Brustschmerzen
• Intercostal nerv block
• Intercostal nerv pain
• Brustnervenschmerzen
• Interkostalneuralgie
• Neuralgie intercostales